КОРРЕКЦИЯ ПОСТУРАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ.

 Центральные механизмы управления позой, движениями и сенсомоторной интеграции представляют собой продукт взаимодействия сложного комплекса различных структур мозга, функционально действующих как единый блок для решения стоящей задачи. Для реализации таких функций мозг должен быть в состоянии сформировать представление об окружающем мире и о собственном теле, о сенсорных и моторных возможностях . В условиях поражения ЦНС в период до формирования образов мира и тела , структурной и функциональной несостоятельности и разобщенности церебральных структур нарушается процесс организации движений, межмодальная сенсорная интеграция, сенсомоторное взаимодействие, а также позный контроль и координация.

 В норме постуральную устойчивость (в том числе и определенную жесткость тела человека в условиях гравитации) обеспечивают постуральные рефлексы. Познотонические рефлексы ограничивают число степеней свободы суставов. Установочные рефлексы обеспечивают устойчивость при отклонении от вертикали, тогда срабатывают рецепторы вестибулярного аппарата и проприоцепторы суставов и мышц; «сенсорная информация» от вестибулярного аппарата поступают по нисходящим вестибулоспинальным путям к мышцам туловища и конечностей для восстановления утраченного равновесия; кроме того, сенсорная информация от вестибулярного аппарата, а также от проприоцептивной системы поступает по восходящим вестибулоцеребеллярным и спиноцеребеллярным путям в мозжечок, являющийся центром равновесия. Безусловно-рефлекторные ответы мозжечка позволяют многократно воздействовать на мышцы туловища и конечностей, корректируя первичные вестибулосоматические реакции.

 Постуральный контроль осуществляется, прежде всего, антигравитационной мускулатурой (мышцами разгибателями позвоночного столба, тазобедренных и коленных суставов), а также рефлексами на растяжение мышц. Триггерной афферентной системой в данном случае являются соматосенсорные проприоцептивные сигналы, а также опорная сенсорная афферентация от поверхностных и глубоких тактильных рецепторов несущих информацию о контакте поверхности тела с опорой. В осуществлении функции равновесия важны: зрительная информация, информация от проприоцепторов сухожилий глазодвигательных мышц. Но наиболее значимыми являются проприоцепция и импульсация от рецепторов вестибулярного аппарата (подтверждением этого является их более раннее появление в филогенезе; также зрительное представление о гравитационной вертикали формируется в онтогенезе на основе информации от отолитовых рецепторов). Регуляция постурального равновесия замыкается на уровне двигательных центров ствола головного мозга (вестибулярных ядер, а также ретикулярной формации), испытывающих непосредственные нисходящие влияния медиальных отделов (червя) мозжечка, которые, в свою очередь, получают афферентную информацию от соматосенсорной системы. На этом уровне происходит регуляция тонуса позных (постуральных) мышц и координация мышечных синергий, обеспечивающих равновесие. У ребенка с пораженим ЦНС могут наблюдаться нарушения функции и структуры на уровне сенсорного звена, ствола мозга, где происходит первичная интеграция сенсорной информации среднего мозга, подкорковых и корковых структур, что, накладываясь на существующие мышечно-тонические проблемы, связанные с действием примитивных позных рефлексов, приводит к искажению эфферентного ответа.

 Таким образом, если суммировать влияние афферентной импульсации в удержании позы, то можно выделить сенсорную афферентацию от вестибулярного аппарата, от поверхностных и глубоких тактильных рецепторов подошвенной поверхности стоп, информацию с проприорецепторов мышц, сухожилий, суставов, зрительный контроль. Успешность удержания позы оценивается путем сравнения реальной афферентации с ожи­даемой (эфферентная копия). Процесс обра­ботки сигналов рецепторов, извлечение из них информации о пространственном расположении звеньев тела приводит к распределению тонической активно­сти между группами мышц для поддержания нуж­ного набора суставных углов, характерного для удержания позы и сохранения устойчивости тела в поле тяжести за счет динамической коррекции напряжения мышц.

 В процессе формирования установочных постуральных рефлексов мультимодальное и одновременное воздействие афферентных сигналов наиболее полно побуждает структуры мозга к ответным мышечно-тоническим реакциям. Усилению афферентации с проприоцептивных полей способствует плотное обжатие богатых проприорецепторами зон вблизи суставов, особенно стоп, мест прикрепления сухожилий антигравитационной мускулатуры, сближение суставных поверхностей несущих суставов, редрессация, элонгация, а также совершение медленных, осознанных движений (метод Фельденкрайз). Важное значение для включения рефлекторных механизмов удержания позы имеет выбор наиболее благоприятного для мышечно-тонического ответа положения тела( методика Бобат). Тактильные и соматосенсорные ощущения со стопы могут быть усилены тяжелой обувью с увеличенной площадью опоры, применением фактурной поверхности под стопы и ударной нагрузкой на подошвенную поверхность стопы.

 Современных методы нейрореабилитации используют концепцию пластичности мозга и сенсомоторной интеграции для развития у ребенка с ДЦП произвольной моторики и контроля позы. Если рассматривать методики реабилитации детей с ДЦП как сенсорную стимуляцию с ожидаемой мышечно-тонической или моторной реакцией, то можно сделать выводы, что стратегии, вовлекающие в стимулирующее воздействие сенсорные системы разной модальности, спинальные и стволовые механизмы проприоцептивных, вестибулярных и зрительных постуральных рефлексов, признаны эффективными и широко используются . К таковым относятся методы Бобат, PNF , Фельденкрайз, метод динамической проприоцептивной коррекции проф. К. Семеновой и многие другие методы кинезотерапии.

 В ряде публикаций [Asai et al., 1990; Magnusson et al., 1990] была подтверждена важность информации от рецепторов стоп для системы регуляции позы. В работе [Липшиц, 1993] показано, как давление на различные отделы стоп при поддержании вертикальной позы влияет на распределение активности мышц ног. Вертикализация с опорой на стопы используется в реабилитации детей с церебральным параличом как в контексте профилактики и лечения ортопедических проблем сопутствующих ДЦП, таких как дисплазии тазобедренных суставов, контрактуры и деформации суставов ног, так и в качестве важнейшего звена в формировании установочных постуральных рефлексов.

 Вертикализаторы различных модификаций широко применяются для фиксации ребенка в положении стоя, формирования рефлекторных связей и образа вертикального положения тела посредством кинестетического воздействия. Эти устройства ограничивают влияние патологических двигательных стереотипов и рефлексов в вертикальной позе и облегчают контроль положения головы, туловища и движений верхних конечностей. Вертикализаторы предназначены для пассивного или активно-пассивного удержания вертикальной позы с полной или частичной фиксацией больного, для тренировки функции равновесия при стоянии, для безопасной тренировки индивидуальных навыков самообслуживания, отдельных двигательных функций. Так как ноги ребенка в вертикализаторе фиксированы, это является препятствием для развития баланса и произвольной моторики в ногах.

 Тренажер Гросса, оригинальное устройство-подвес для помощи ребенку в удержании вертикальной позы, позволяющее перемещаться в пространстве и выполнять эмоционально-окрашенные упражнения, связанные с риском падения в обычных условиях, что снижает страх пространства. Конструкция тренажера не препятствует ребенку в принятии рефлекс-обусловленных поз и движению в рамках действующих патологических мышечных синергий.

 Метод динамической проприоцептивной коррекции (ДПК) заключается во влиянии на церебральные структуры функциональной системы постурального контроля потока скорректированной проприоцептивной импульсации, возникающей при выполнении пациентом произвольных движений в рефлекторно-нагрузочных устройствах «Адели» и «Гравитон». Устройства состоят из системы эластичных тяг и собирается из комплектующих индивидуально для каждого пациента, в соответствии с заданием коррекции его патологической позы. Тяги закрепляются в противовесе на передней и задней поверхности тела, задают дозированную компрессионную нагрузку вдоль тела, которая действует на мышцы-антагонисты туловища и нижних конечностей, ротационные эластичные тяги корректируют положение двигательных сегментов тела пациента, улучшая совмещение образов ожидаемого и реального движения. Устройства сближает суставные поверхности несущих суставов, облегчает выпрямительные опорные реакции. Поддержка в вертикальной позе детей со средней тяжести и тяжелыми формами ДЦП в названных костюмах ограничена, поэтому рационально совмещать занятия в устройствах с вертикализующими системами, не ограничивающими произвольную моторику, такими как система «Паук» и тренажер Гросса.

 Реабилитационные пневмо Костюмы («Атлант»,»Фея» ) выполнены в виде плотно облегающего комбинезона, в котором имеются натяжные устройства - надуваемые насосом трубчатые камеры, расположенные вдоль конечностей и туловища по ходу мышц-антагонистов. Наполненные воздухом, камеры натягивают оболочку костюма, создают посегментарное обжатие мышц туловища и конечностей, что активизирует проприорецепторы, что обеспечивает нейрофизиологические условия для удержания позы, с последующей перестройкой систем супраспинального двигательного контроля на более близкое к норме физиологическое состояние. Костюмы данного типа обеспечивают вертикализацию, тактильную и проприоцептивную стимуляцию, полную нагрузку на подошвенную поверхность стопы, но не имеют возможности для выборочной коррекции движений.

 Нейро-ортопедическое устройство «Алекс» обеспечивает одновременно сенсорную стимуляцию, моторную и ортопедическую за счет одновременного применения армированных пневмокамер и системы эластичных тяг. Механизм действия основан на принудительной вертикализации с выравниванием аксиальной оси с одновременной коррекцией движений и разгрузкой позвоночника и суставов.

 Удержание вертикальной позы – сложнейший нейро-физилогический процесс, интегрирующий для решения этой задачи работу невральных структур, опорно-мышечный аппарат и органы чувств. Вертикальная поза для ребенка с поражением ЦНС является не только исходным положением для локомоции и других движений, но имеет исключительно важное самостоятельное значение как средство профилактики вторичных осложнений и форма двигательной активности.

 Список литературы:

 Лихачев С.А., Качинский А.Н. Поддержание вертикальной позы: анатомо-физиологические аспекты, методы регистрации, клинико-диагностическое значение нарушений.

 К.Е. Попов, B.C. Гурфинкель, М.И. Липшиц. Влияние взаимодействия стоп с опорой на вызванные вибрацией рефлекторные ответы мышц голени. // Физиология человека, 1981, Т. 7, №4, С. 716-723.

 М.И. Липшиц. Влияние взаимодействия стоп с опорой на тоническую активность мышц ног при стоянии. И Физиология человека. 1993. т. 19. № 5, С. 86-94.

 И.С. Перхурова, А.М. Журавлев. Клиническая характеристика нарушений статики и ходьбы больных ДЦП.

 И. И. Мамайчук. Психокоррекционные технологии для детей с проблемами в развитии

 Боброва, Е. В. Механизмы сенсомоторной координации движений и позы человека.

 Боброва Е.В., Левик Ю.С., Шлыков В.Ю., Казенников О.В. Особенности поддержания равновесия при прослеживающих движениях глаз // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. 2004. Т. 138, N 8. С. 152-157.

 Григорьев А.И., Козловская И.Б., Шенкман Б.С. Роль опорной афферентации в организации тонической мышечной системы // Рос. Физиол. Журн. Им. И.М.Сеченова. 2004. Т. 90, N 5. С.508-521.

 Левик Ю.С. Система внутреннего представления в управлении движениями и организации сенсомоторного взаимодействия. Автореф. дис. . докт. биол. наук. М.: Московский государственный педагогический институт, 2006. 46 с.

 Berkinblit M.B., Feldman A.G., Fukson O.I. Adaptability of innate motor patterns and motor control mechanisms // Behav. Brain Sci. 1986. Y.9. P.585-638.

 Berthoz A. Reference frames for the perception and control of movement. In: Brain and Space / Ed. J.Paillard. Oxford, Oxford University Press, 1991. P.81-111.

 J,-P. Roll, K. Popov, V. Gurfmkel, M. Lipshits, C. Andre-Deshays, J.C. Gilhodes, C. Quoniam. Sensorimotor and perceptual function of muscle proprioception in microgravity. // J. Vestibular Research. 1993, V. 3, № 3, P. 259-273.